内蒙古科技大学走读申请表

所属学院

专业、班级

父亲姓名

联系电话

母亲姓名

联系电话

走读租（借）房屋详细地址：

学生申请

我因为                                    ，需要走读。在此向学校郑重申明及承诺：走读期间，

我会加强自我管理，严格遵守《内蒙古科技大学学生走读管理办法》，主动防范各类风险，承担因走读引发的全部责任。

特此申请。

（签名）：

   年    月     日     

家长意见

我们完全同意        同学提出的走读申请，并向学校郑重承诺：走读期间，家长保证督促子女加强人身和财产安全的自我保护；走读引发的全部责任与学校无关，由我们家庭承担。

                                                  （家长签名）：                   

                                                                       年    月     日

学生本人承诺，家长签名确为其本人签名！

（学生签名）：

年    月     日

家校联系记录情况

经办人签字：

20    年    月    日

班主任

意见

                                    班主任签字：                   

                                                   20    年    月    日                      

学

院

手

续

学院意见

领导签字：                  （学院盖章）

学工办备案

20    年    月    日登记备案。

经办人签字：                 

党委学生工作部意见

（盖章）：

年   月   日

后勤处意见

（盖章）：

年   月   日

计财处意见

（盖章）：

年   月   日

开始走读时间：       年      月      日

备注：此表壹式肆份，由学生所在学院、党委学生工作处、后勤与基本建设处、计财处各一份，必须经表内所列有关各方加盖公章后才生效。